大宮開成中学校
【追試験申請書】
- - - 入力フォーム - - -

必ず自分の受験予定最終日の朝7:00までに、下記入力フォームより送信してください。
▼申請書(入力フォーム)送信後に内容確認のメールを返信しますので、お手数ですが、「kaisei@omiyakaisei.jp」からのメールを受信できるように設定してから送信してください。
半角カナや機種依存文字等は文字化けの原因となりますので、ご使用にならないでください。
お名前に機種依存文字が入る方は、代替えの文字又はひらがな等で入力してください。
追試験は、当メール送信のみではまだ許可となりません。後日の本校からの『追試験許可書』メールをお待ちください。(1月11日・13日の申請分に対しては、翌日の連絡となりますのでご了承ください)

大宮開成中学校長 宛

私は、貴中学の令和3年度募集要項に掲げた理由により、本試験ををいずれも受験できないため、追試験の受験を希望します。
なお、追試験にあたっては、募集要項の条件および貴校の指示に従います。
■本試験
■受験番号(半角、5桁)
■生徒(姓)
■生徒(名)
■ふりがな(せい)
■ふりがな(めい)
■TEL
半角(例:0486417161)
■E-Mail

↓確認のためもう一度入力して下さい

■保護者(姓)
■保護者(名)

『確認する』ボタンを押して、入力内容を確認してください。